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상해보험이란?
우연한 사고로 신체에 상해를 입은 경우보험금액 기타의 급여를 하는 보험
'상해'란?
우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말합니다. 이 대 사고의 원인이 신체의 외부로부터 작용하는 것이어야 하며, 신체의 질병 등과 같은 내부적인 원인은 제외됩니다.
'우연한 사고'란?
예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 예견치 않았는데 우연히 발생하여 결과를 예측할 수 없는 사고.
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상해보험금 청구기준
상해보험금을 지급받기 위해서는 아래의 조건을 충족해야 합니다.
급격성
사고가 순간적으로 일어난 것을 의미하기보다는 이 사고를 피할 수 있었는지, '불가피성'을 기준으로 합니다.
우연성
예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로 예견치 않았는데 우연히 발생하여 결과를 예측할 수 없는 사고여야 합니다.
외래성
상해의 원인이 신체적 결함, 질병 등과 같은 내재적인 원인이 아닌 신체의 외부로부터 작용하여 상해가 발생해야 합니다.
인과관계
사고의 원인과 결과(상해 또는 사망)와의 사회적, 법적 인과관계가 존재해야 하며, 그 입증책임도 보험금 청구자에게 있습니다.
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상해보험금의 지급제한
상해보험금의 지급을 제한할 수 있는 '면책사유'
보험계약자나 피보험자, 보험수익자 등이 보험금 착취 목적으로 고의적으로 사고유발하는 것을 방지하고, 다수의 보험 계약자에게 피해를 주지 않도록 동종의 위험을 구분하여 보함 산업의 합리적인 운영을 하기 위한 규정
아래의 사항을 포함한 여러가지 면책사유에 해당하는 경우에는 피보험자가 보험기간 중에 비록 보험사고가 발생하였더라도 보험회사에서 그 책임을 지지 않도록 상해보험금의 지급을 제한하고 있습니다.
피보험자의 고의로 인한 보험사고
피보험자가 본인 동의에 의한 수술을 받는 경우
전쟁이나 혁명, 내란 등에 의한 상해
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상해사망 보험금
상해사망 보험금이란?
피보험자가 우연한 외래의 사고록 사망한 때에 지급하는 보험금
사망의 종류
①자연사
심장이 정지하여 사망한 경우를 말합니다.
② 실종선고
아래와 같은 경우에는 실종으로 인산 사망으로 간주합니다.
1)피보험자의 생사가 5년간 분명하지 않을 때 법원이 이해관계인이나 검사의 청구에 의하여 실종선고를 하는 경우와 전지에 임한 자
2) 침몰한 선박 중에 있던 자
3) 추락한 항공기 중에 있던 자
4) 기타 사망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가 기타 위난이 종료한 후 1년간 분명하지 않을 때.
③ 인정사망
수난, 화재 기타 사변으로 인하여 사망한 것이 확실하지만 시체가 발견되지 않은 경우 약관상 면책위험에 의한 사망이 아닌 한 상해 또는 재해사망보험금을 지급해야 합니다.
④ 시간적 제한
보험기간 내에 사고가 일어나 사망하였으면 사고와 사망 사이의 시간에 제한이 없지만, 보험기간 내에 사고가 일어난 후 계약의 효력이 없어진 후에 사망한 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일(질병의 진단 확정일)붕터 2년 내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일(질병의 진단 확정일) 부터 1년 이내로 한다고 규정하고 있습니다.
⑤ 80% 이상인 후유장해 상태
생명보험의 상해보험에서 질병 또는 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상의 장해상태가 되었을 경우 사망보험금의 지급 사유입니다.
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후유장해 보험금
후유장해 보험금이란?
피보험자가 사고로 신체의 일부를 잃었거나 기능이 상실된 경우에 지급하는 보험금
보험금의 청구기간은?
보험기간 내에는 시간적인 제한 없이 사고와 후유장해 간에 인과관계가 존재한다면 보험금을 지급하지만, 계약의 효력이 없어진 경우 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일(질병의 진단 확정일)부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해발생일(질병의 진단 확정일)부터 1년 이내로 한다고 규정하고 있습니다.
장해의 판정시기
장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후, 치료의 효과를 더이상 기대할 수 없고 증세가 고정된 시점에 판정해야 합니다.
사고일로부터 180일 이내에 치유된 경우 ▶ 치유된 시점에서 후유장해 평가
후유장해 지급률이 사고일로부터 180일이 지나도록 확정되지 않는 경우 ▶ 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정
약관에서 판정시기를 별도로 정한 경우
안구의 운동장해 ▶ 외상 후 1년 이상 경과한 후에 장해평가
뇌졸중, 뇌손상 척수 및 신경계의 질환 등 ▶ 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후 장해 평가
정신행동장해의 경우 ▶ 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함
장해지급률의 산정
동일한 신체 부위에 장해 분류표상의 두가지 이상의 장해가 발생한 경우 ▶ 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함
동일한 사고로 다른 부위에 두가지 이상의 후유장해가 생긴 경우 ▶ 후유장해 지급률을 합산하여 지급
눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 경우 ▶ 외모의 추상장해를 포함하여 장해를 평가
1상지 및 1하지의 장새 지급률 ▶ 원칙적으로 각가 합산하되 지급률의 최고 한도는 60%
흉복부 장기 및 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 ▶ ADLs에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용
신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해인 경우(눈, 코, 팔, 다리 등) ▶ 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용
장해의 확대
사고 발생 후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 경우 ▶ 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 지급률을 결정
다른 사고로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생했을 경우 ▶ 그때마다 해당하는 후유장해 지급률을 결정
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일당보험금
일당보험금이란?
사고로 인해 잠시 직무에 종사하지 못할 경우 일당 또는 주급 형태로 지급하는 보험금
일당보험금 지급
보통 상해보험의 상해 입원일당 특별약관의 경우 사고일로부터 180일을 한도로 입원 1일당 특약 보험가입금액을 입원 일당으로 지급합니다.
보험기간이 만료된 경우
피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속 중인 입원에 대하여는 사고일로부터 180일 한도로 지급합니다.
상해 입원일당 특별약관에서는 어떠한 경우라도 사고일로부터 180일 이내에 입원 한 일당에 대해서만 지급하며, 새로운 입원은 인정하지 않습니다.
